患者病史的采集，恪式，内容及道德保密
病史主要来源于患者和知情者，但患者自述的病史往往不够全面，或者是因为患者缺乏对疾病的认识因而隐瞒事实，或者因为患者紧张拘束，遗漏了对精神诊断十分重要的事件，或者患者根本就不合作、缄默不语。因此，向知情者包括与患者共同生活的亲属，如配偶、父母、子女；与之共同学习和工作的同学、同事、领导；与之关系密切的朋友、邻里，也包括既往曾为患者诊疗过的医务人员了解情况常常是必要的。
知情者可以补充我们无法从患者处得到的信息。尤其是我们可以通过知情者了解患者的既往人格，年迈的亲属对家族史的情况知道得比患者多。
具体到家庭成员，在一般情况下，医生应首先同患者谈话，其次才是家属，而且同家属交谈前应先征得患者的同意，使患者感到自己是受尊重的。同家属谈话时，患者是否在场，可由患者自己决定。同家属沟通可以帮助医生更好地理解患者与家属之间的关系。同时，医生应该争取与患者家属建立战略联盟，使家属成为治疗的正性因素。
（一）病史恪式和内容
包括一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史
1.一般资料包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、电话号码、mail地址、人院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
2.主诉
主要精神症状及病程（就诊理由）。
3.现病史
为病史的重要部分，按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。
主要包括以下内容：
(1）发病条件及发病的相关因素：询问患者发病的环境背景及与患者有关的生物、心理、社会因素，以了解患者在什么情况下发病。如有社会心理因素，应了解其内容与精神症状的关系，应估计是发病原因还是诱因。有无感染、中毒、躯体疾病等因素的作用。
(2）引起病缓急及早期症状表现：一般临床上将从精神状态大致正常到出现明显精神障碍，时间在2周之内者称之为急性起病，2周到3个月为亚急性起病，3个月以上为慢性起病。
(3）疾病发展及演变过程：可按时间先后逐年、逐月甚至逐日地分段作纵向描述。
内容包括：
发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关状的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系；与既往社会功能比较所发的功能变化；病程特点为进行性、发作性还是迁延性等。如病程较长，可重点对近一年社会功能、生活自理的情况进行详细了解。
(4）病时的一般情况：如工作、学习、睡眠、饮食的情况，生活自理如何。与周围环境接触的情况，对疾病的认识态度等，都对疾病珍断有重大意义。病中有无消极厌世观念、自伤、自杀、伤人、冲动行为等，以便护理防范。
(5）既往与之有关的珍断、治疗用药及疗效情况
4.既往史
询问有无发热、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎、脑外伤等。
5.个人史
一般指发病前的整个生活经历。但应根据患者发病年龄，性别或病情分别询问。
6.家族史
包括双亲的年龄、职业、人格特点，家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系特别是双亲关系、亲子关系以及家庭中友生过的特殊事件等，对患者的人格形成及疾病发生发展均有重要影响。精神病家族史，包括家族有无精神病性障碍者、人格障碍者、何确病患者、酒柏和药物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。
二）采集病史应注意的事顶
1.病史采集应尽量客观、全面和准确可从不同的知情者处了解患者不同时期、不同侧面的情况，相核实，相补充。事先应向知情者说明病史准确与否关系诊疗结果，并应了解供史者与患者接触是否密切，对病情的了解程度，是否掺杂了个人的感情成分，或因种种原因有意无意地隐瞒了或夸大了一些重要情况．
2.采集病史时，如何收集有关人格特点的资料是初学者比较难以掌握的问题，一般可能从以下几个方面了解：
(1)人际关系
(2)习惯
(3)兴趣爱好
(4)优势心境
(5)过分自信或自卑，或害羞和依赖
(6)对外界事务的态度和评价
3.采集病时询问顺序
大多从家族史，个人史既往史谈起，根据需要灵活处理。
病史记录应当如实准确，对病史资料应当保密，这是医务人员的医德的重要内容。
知情者可以补充我们无法从患者处得到的信息。尤其是我们可以通过知情者了解患者的既往人格，年迈的亲属对家族史的情况知道得比患者多。
具体到家庭成员，在一般情况下，医生应首先同患者谈话，其次才是家属，而且同家属交谈前应先征得患者的同意，使患者感到自己是受尊重的。同家属谈话时，患者是否在场，可由患者自己决定。同家属沟通可以帮助医生更好地理解患者与家属之间的关系。同时，医生应该争取与患者家属建立战略联盟，使家属成为治疗的正性因素。
（一）病史恪式和内容
包括一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史
1.一般资料包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、电话号码、mail地址、人院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
2.主诉
主要精神症状及病程（就诊理由）。
3.现病史
为病史的重要部分，按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。
主要包括以下内容：
(1）发病条件及发病的相关因素：询问患者发病的环境背景及与患者有关的生物、心理、社会因素，以了解患者在什么情况下发病。如有社会心理因素，应了解其内容与精神症状的关系，应估计是发病原因还是诱因。有无感染、中毒、躯体疾病等因素的作用。
(2）引起病缓急及早期症状表现：一般临床上将从精神状态大致正常到出现明显精神障碍，时间在2周之内者称之为急性起病，2周到3个月为亚急性起病，3个月以上为慢性起病。
(3）疾病发展及演变过程：可按时间先后逐年、逐月甚至逐日地分段作纵向描述。
内容包括：
发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关状的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系；与既往社会功能比较所发的功能变化；病程特点为进行性、发作性还是迁延性等。如病程较长，可重点对近一年社会功能、生活自理的情况进行详细了解。
(4）病时的一般情况：如工作、学习、睡眠、饮食的情况，生活自理如何。与周围环境接触的情况，对疾病的认识态度等，都对疾病珍断有重大意义。病中有无消极厌世观念、自伤、自杀、伤人、冲动行为等，以便护理防范。
(5）既往与之有关的珍断、治疗用药及疗效情况
4.既往史
询问有无发热、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎、脑外伤等。
5.个人史
一般指发病前的整个生活经历。但应根据患者发病年龄，性别或病情分别询问。
6.家族史
包括双亲的年龄、职业、人格特点，家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系特别是双亲关系、亲子关系以及家庭中友生过的特殊事件等，对患者的人格形成及疾病发生发展均有重要影响。精神病家族史，包括家族有无精神病性障碍者、人格障碍者、何确病患者、酒柏和药物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。
二）采集病史应注意的事顶
1.病史采集应尽量客观、全面和准确可从不同的知情者处了解患者不同时期、不同侧面的情况，相核实，相补充。事先应向知情者说明病史准确与否关系诊疗结果，并应了解供史者与患者接触是否密切，对病情的了解程度，是否掺杂了个人的感情成分，或因种种原因有意无意地隐瞒了或夸大了一些重要情况．
2.采集病史时，如何收集有关人格特点的资料是初学者比较难以掌握的问题，一般可能从以下几个方面了解：
(1)人际关系
(2)习惯
(3)兴趣爱好
(4)优势心境
(5)过分自信或自卑，或害羞和依赖
(6)对外界事务的态度和评价
3.采集病时询问顺序
大多从家族史，个人史既往史谈起，根据需要灵活处理。
病史记录应当如实准确，对病史资料应当保密，这是医务人员的医德的重要内容。
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